红海优配 “真实世界数据”挂钩医保商保“双目录”，对创新药影响几何

伴随“国谈”进入“双目录”（基本医保目录、商保创新药目录）阶段红海优配，真实世界数据（RWD）有望在新药分级和药品全生命周期定价中发挥更大作用，推动医保价值购买和商保创新支付。

近日，国家医保局官微发文，就“医保真实世界数据如何服务药品器械综合价值评价”向社会公开征求意见。同时，该局近两周来接连召开医保支持创新药械系列座谈会。

第一财经从多名受邀专家、产业界人士处了解到，建立和规范基于真实世界的药品综合价值评价体系，优化真实世界数据在卫生技术评估中标准，更好发挥其在“双目录”准入、准入后再评价中的功能和作用，是座谈会期间聚焦的一类重点议题。

政策推进如此之快给医药行业带来惊喜。就在一个月前，《支持创新药高质量发展的若干措施》发布，明确“探索建立科学的真实世界研究方法，鼓励创新药开展真实世界研究，推动研究结果与药品目录准入、续约、调整医保支付范围等挂钩”。

此前，真实世界研究（RWS）作为随机对照试验（RCT）的辅助证据，在创新药审评审批环节中的应用及规范已日臻成熟，但在医保价值购买中的应用还是相对新颖的概念。

受访业界观点认为，近年来，随着更多填补临床空白、无可替代疗法以及全球首发的创新药被附条件批准上市，创新药在医保谈判中面临日益突出的双重困境：一方面，有些新药在进入医保后，其真实世界临床效果数据并没有达到医保预期价值，医保准入决策和支付风险加大；另一方面，受药监和医保部门新药评估侧重不同、部分上市新药临床证据还不充分、患者实际受益还不确切、部分谈判新药在评审环节偏重于专家主观经验、医保基金支出压力增大等多重因素影响，新药被医保目录“拒之门外”或超企业预期降价的风险也可能上升。

今年商保创新药目录的推出，让创新药企看到了更多高价值、高创新性的药品走进“国谈”以及多层次支付体系落地的可能性。而当药品临床价值因素在新药支付价格体系中权重提高、经济性因素有所降低时，为合理量化“创新性”并最终实现“支付方愿意埋单、医院愿意使用、患者临床获益、企业实现价值回报”的四方共赢，“加强对真实世界数据的应用和治理”在今时今日也显得更为迫切。

以真实世界数据赋能创新药再评价

真实世界数据，是指从传统临床试验以外的，多种来源收集的各种与患者健康状况和/或常规诊疗及保健有关的数据及衍生数据。

百济神州是国家医保局“医保支持创新药械”系列座谈会首场会议的参会企业之一。当谈及该场围绕“对创新药械开展医保综合价值评价”的座谈会时，百济神州副总裁、商业化准入负责人黄艺凤对第一财经表示，近年来，在各部门的支持下，国内创新药行业进入“加速度”时代，从审评审批到医保准入，时限不断缩短。近期国家医保局的一系列政策创新，进一步体现了医保价值购买对“真创新”的支持。

在此背景下，黄艺凤认为，创新药企的一个主要关切是：当一款创新药在纳入医保后，若企业在后续的续约谈判中能提供更多真实世界证据，进一步证明产品的价值，能否获得价格调整的机会，以维持创新药企可持续发展。

在她看来，现阶段创新药在国内市场上的全生命周期定价体系还在持续完善，真实世界数据在创新药“国谈”准入及准入后综合价值评价中的作用，将进一步发挥更大作用。

清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡在接受第一财经采访时也提到“再评价”的情况。她表示，对于已纳入基本医保目录的创新药，它们需要经历两年一次的医保续约谈判。目前的续约谈判主要是基于药物对医保基金影响的再评估，药品在真实世界的疗效评估还未被正式纳入续约谈判的评估中，未来真实世界证据有望在其中起到作用。

陈怡认为，从首次医保准入到续约谈判红海优配，创新药临床附加价值的评估应该是动态的——医保部门通过收集真实世界数据进行论证，以充分平衡药物的临床获益和基金可负担性，进而达成更加合理的谈判价。

“我当时提出基于真实世界数据的医保综合价值评价的开展场景重点之一，就是创新药准入后的再评价。”中国人民大学人口与健康学院副教授、卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷作为前述系列座谈会的学界参会代表之一，也对第一财经表达了这一观点。

相较于传统随机对照试验，吕兰婷表示，真实世界数据能够更好反映药品临床应用后的实际情况。虽然医保准入时都是基于当时最优证据作出的科学决策，但随着药品市场格局变化、临床证据更新等，药品综合价值可能会发生变化。

未来医保准入前和准入后再评价中，真实世界数据有潜力在药物创新价值评估的各个维度提供证据。吕兰婷举例说，在安全性和有效性方面，真实世界数据可以填补一些单臂试验上市药物等传统随机对照试验无法提供证据支持的证据空白，降低医保决策的不确定性，提高医保基金的使用效率。

“真实世界数据能够有力支持医保目录动态管理及药品退出机制。”吕兰婷说，未来对于那些综合价值不高的药品应该及时调出医保目录，腾出更多空间用来支持真正具有临床价值的创新药品。

“双目录”衔接

今年“国谈”首次引入商保创新药目录，并允许企业与基本医保药品目录并行申报。根据国家医保局7月24日披露的最新数据，截至当时，已有超过100个药品申报了创新药目录。第一财经了解到，在前述超100个药品中，有部分同时申报了基本医保目录。

从更长期来看，多名受访业界人士认为，真实世界数据有望成为“双目录”衔接中的重要一环。

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长、国家医疗保障研究院华科基地执行主任姚岚认为，对于综合价值评价中被认为是创新程度高，但在安全性、有效性上尚无法确定是否具备显著的临床额外获益，在成本增量与效用增量的比值中可能还达不到基本医保目录的准入阈值的创新药，可以采取“先商保后医保”的准入方式——先将其纳入创新药目录以积累真实世界数据，并尽快解决临床亟需患者的用药可及性问题，待该药真实世界数据积累充分后，再在“国谈”中对其综合价值进行再评估，推动其进入基本医保目录。

“现阶段，国内商业健康险产品所能触达的患者数还远不如基本医保。所以，创新药企参与‘国谈’大概率仍会将进入基本医保目录作为最终目标。”陈怡对第一财经表示。

因此，她也认为，对那些临床获益显著，但未达到基本医保卫生技术评价标准或可负担性要求的创新药，会先申请创新药目录；后续，随着市场竞争情况的变化，创新药目录中的产品如因竞品出现而触发同类品种降价，企业可以再申请基本医保目录。

从数据到证据

“从监管的角度来看，包括中国在内的全球多国，药监部门在创新药审评审批环节对于真实世界数据的应用已有基础，但医保部门对真实世界数据的应用还相对较新。”陈怡说。

她表示，从必要性来看红海优配，药监部门关注的是药品本身上市后是否安全、有效，但医保部门对真实世界证据的收集和对新药的评估，与药监有不同视角。

2020年，国家药监局发布了首个真实世界证据（RWE）指导原则《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》，5年来，药监部门基于此原则的延伸或细分领域相关实施细则不断完善。

根据国家药审中心最新发布的年度报告，2024年全年批准上市1类创新药48个品种，其中11个品种（22.9%）附条件批准上市。

陈怡表示，有些新药附条件获批上市后，还存在临床证据不充分的情况，且疗程费用高。此时，医保部门需要通过真实世界临床效果证据来佐证其价值。如果最终被证明未达到医保预期的临床价值，意味着加大了医保支付风险。

从这个角度出发，陈怡认为，近年来，新药快速审评审批通道机制是推动各国医保部门加强对药品临床附加价值评估的主要动因。

陈怡补充说，还需要厘清真实世界数据和真实世界证据的区别。真实世界证据，是通过对适用的真实世界数据进行恰当和充分的分析，所获得的关于药物的使用情况和潜在获益-费用的临床证据。并非所有的真实世界数据经分析后都能成为证据。高质量的数据是真实世界研究的基础，也包括科学的统计学分析方法论。

“中国拥有海量的真实世界数据，但数据质量却参差不齐，同时缺乏专业的机构和CRO（合同研究组织）来支持开展高质量的真实世界研究，将这些数据转化为有价值的证据。”泰格医药副总裁、解决方案部负责人孙丽霞近日在接受媒体采访时表示。

吕兰婷提出，数据质量是高质量真实世界研究的基础条件，需要保证数据的真实性、完整性、准确性和全面性。但真实世界研究往往会存在较多的混杂与偏倚，所以如何保证真实世界研究的科学、公正、合理是个比较大的挑战。

“需要建立一套真实世界研究规范和指南来提高和保证数据以及研究质量，包括明确哪些是可用的真实世界数据来源以及如何评估数据质量及其适用性；如何进行数据治理；选取合适的研究方法和模型，如何有效控制偏倚等。”吕兰婷建议。

推动“三医”协同治理

数据收集方式影响数据质量。目前，医保系统已在全国建立了统一的医保信息平台，收集了时间跨度比较长、覆盖全体参保人和所有定点医药机构的以医保结算费用为主的相关海量信息，并且从一开始就进行医保数据的标准化处理，这些数据都是来源于已经发生的医疗服务行为。

也就是说来源于临床真实世界的医保信息平台数据，同时兼具了标准化和高质量特征，以此构建的真实世界数据库可以辅助监管部门决策。

在陈怡参加的第四场国家医保局“医保支持创新药械系列座谈会”上，国家医保局医药管理司相关负责人还进一步提出，将充分发挥医保数据资源优势支持创新药研发立项，支持临床真疗效、患者真获益的“真创新”。

去年6月，国家卫健委在对政协委员提案答复中也曾透露“加快制定卫生健康行业数据分类分级指南标准”“启动激发医疗健康数据要素价值试点”“推动数据流通应用”。

聚焦到真实世界数据在医保准入中的应用，这在一定程度上依赖于创新药企递交的材料。

黄艺凤表示，当前不同来源下、不同医疗机构间汇总的真实世界数据存在标准不统一、质量参差不齐等现实问题，这在一定程度上影响了专家组在做卫生经济学评估或综合评价时对药品真实世界数据的采纳与参考。因此，特别期待加强数据治理并出台相关的技术指导原则。

她认为，一旦建立起系统完备的真实世界数据收集、应用和评价体系，不仅能为企业参与“双目录”准入的价格谈判或协商带来积极影响，还能指导医疗机构更规范地使用创新药。而患者用药管理流程的统一规范，反过来也会促进真实世界数据的积累，推动疗效更确定的创新药纳入专家诊疗指南，助力创新药“进院”和临床使用。

除此之外，另一个待解的难题在于：长期以来，“三医”领域数据分散、标准不一、共享困难，这也制约了真实世界研究的深度与效率。

已有地区先行一步。8月1日，海南省医保、卫健和药监三部门联合发布的《三医真实世界数据使用管理暂行办法》正式实施，办法明确了真实世界数据范畴、规范了共享流程，并提出“为医保目录动态调整、支付方式改革及医疗服务提质增效提供科学、精准的数据支撑”将是真实世界数据聚焦的两大创新应用之一。

鉴于真实世界数据可以在创新药上市前、上市后进医保前、进医保后的三个阶段，对于药品的综合价值产生影响，并会同时影响到药监、医保和卫健的监管决策，姚岚还进一步提出，为更好推动高质量的真实世界数据的共享和应用，建议设立专门的第三方评估机构，为药品上市前临床评价、药品“国谈”“双目录”准入和动态调整以及临床使用和指南调整等环节，提供科学、公正且独立的证据。

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